健康保険のしくみ

保険給付について

保険給付には、医療サービスそのものを提供する「現物給付」と、手当金などを支給する「現金給付」があります。
「現物給付」は、病院などに保険証を提示することで、一定割合の支払いのみで診察や治療などの医療行為（現物）を受けられる給付のことです。
「現金給付」とは、現物給付をするのが難しく立替払いをした場合や、出産や死亡のときなどに支給される手当金など、現金で支給される給付のことです。当健康保険組合は、被保険者からの請求により、給付金をお支払いしております。請求もれのないようご注意ください。 なお、健康保険の給付を受ける権利は2年を過ぎますと時効で消滅します。

■病気やけがをしたとき
給付の種類 給付の内容 支給を受ける手続
療養の給付
家族療養費		 被保険者、被扶養者ともに、健康保険を扱っている医療機関の窓口で被保険者証を提出（70歳～74歳の人は高齢受給者証も提出）すれば、医療費の一部を支払うことにより必要な医療を受けられます。また、医師から処方せんをもらったときは、保険を扱っている薬局で調剤してもらえます。
■一部負担
小学校入学前＝2割 小学校入学後＝3割
70歳～74歳の被保険者・被扶養者の方は、こちらをご覧ください		 保険医療機関の窓口に被保険者証を提出
入院時食事療養費 入院した場合、被保険者・被扶養者ともに、食事の給付を受けられます。
■食事療養費標準負担額
1食につき490円（低所得者は軽減） 		保険医療機関の窓口に被保険者証を提出 （標準負担額の減額措置を受ける場合は、その認定証を提出）
入院時生活療養費 被保険者、被扶養者ともに、65歳以上の人が療養病床（慢性病の人が長期入院する病床）に入院した場合は、入院時生活療養費として給付されます。
■生活療養費標準負担額
1食につき490円＋1日370円（低所得者は軽減）
訪問看護療養費
家族訪問看護療養費		 在宅の末期がん患者、難病患者等である被保険者、被扶養者ともに、かかりつけの医者の指示に基づいて訪問看護ステーションの訪問看護を受けられます。
■基本利用料（療養の給付と同じ）
小学校入学後＝3割		 訪問看護ステーションに申込書を提出
保険外併用療養費 保険診療の対象とならない特別なサービス（評価療養、選定療養、患者申出療養）を受けた場合は、一般の医療と共通の部分は保険外併用療養費として健康保険で受けられます。この場合、一部負担金に加えて、患者の選んだ特別サービスの費用は自費で負担します。 ―
療養費
第二家族療養費		 被保険者、被扶養者ともに、
  1. やむを得ず保険医療機関以外の医療機関にかかったときの医療費
  2. コルセット・ギプス・義眼等の治療用装具代
  3. 輸血の血液代
  4. はり・きゅう・マッサージ・柔道整復師の施術料金
  5. 海外で診療を受けたときの医療費
などは、患者が一時立て替え払いし、健康保険組合の承認があれば一定基準額が払い戻されます。 		「療養費支給申請書」に領収書等を添えて健康保険組合に提出
移送費
家族移送費		 被保険者、被扶養者ともに、治療のため、医師の指示で一時的・緊急に移送（入院・転院等）をするとき、その移送に要した費用（交通費）は患者が一時立て替え払いし、健康保険組合の承認があれば一定基準額が払い戻されます。 ―
高額療養費
合算高額療養費		 被保険者、被扶養者ともに同一医療機関において1人1ヵ月の自己負担額が次の計算式で得た額を超える場合に支給されます。また、同一世帯で同一月に21,000円以上の負担が2つ以上あり、その合計額が次の計算式で得た額を超える場合にも支給されます。（世帯合算）
さらに、直近12ヵ月間に同一世帯で3回以上高額療養費に該当した場合、4回目以降はさらに負担限度額の軽減措置があります。（多数該当）

■自己負担額
【所得区分】
  • 標準報酬月額　83万円以上
    252,600円＋（医療費－842,000円）×1％　（多数該当140,100円）
  • 標準報酬月額　53万円～79万円
    167,400円＋（医療費－558,000円）×1％　（多数該当93,000円）
  • 標準報酬月額　28万円～50万円
    80,100円＋（医療費－267,000円）×1％　 （多数該当44,400円）
  • 標準報酬月額　26万円以下
    57,600円　（多数該当44,400円）
  • 低所得者　（住民税非課税）
    35,400円　（多数該当24,600円）

※特定疾病（人工透析を必要とする慢性腎不全・血友病など）については、1ヵ月10,000円（標準報酬月額53万円以上の方の慢性腎不全は1ヵ月20,000円）が負担限度額となります。


70歳～74歳の被保険者・被扶養者の方は、こちらをご覧ください		 「高額療養費支給申請書」を健康保険組合に提出

※以上のほかに、同一世帯で1年間（8月から翌7月）までの健康保険の自己負担額と介護保険の自己負担額を合算して基準額を超えた場合に支給される「高額介護合算療養費」の制度があります。

■病気やけがで仕事につけないとき
給付の種類 給付の内容 支給を受ける手続
傷病手当金 被保険者が療養のため4日以上連続して仕事を休み、給料を受けられないとき、4日目から通算1年6ヵ月の範囲内で傷病手当金が支給されます。
休業1日につき、支給を始める日の属する月以前の直近の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額の30分の1に相当する額の3分の2に相当する額
ただし、直近の継続した月が12ヵ月に満たない場合は、次の①または②のいずれか少ない額の3分の2に相当する額

①支給を始める日の属する月以前の直近の継続した各月の標準報酬月額を平均した額の30分の1に相当する額

②支給を始める日の属する年度の前年度の9月30日における全被保険者の標準報酬月額を平均した額の30分の1に相当する額

 「傷病手当金支給申請書」を健康保険組合に提出
■出産をしたとき
給付の種類 給付の内容 支給を受ける手続
出産育児一時金
家族出産育児一時金		 被保険者、被扶養者ともに、妊娠4ヵ月（85日）以上で出産（生産・死産・早産・流産）したとき、1児ごとに500,000円＊が支給されます。 ＊条件がそろわない場合は488,000円です。
※直接支払制度と受取代理制度…出産育児一時金の支給方法には直接支払制度（医療機関で手続）と受取代理制度（健康保険組合へ申請）があり、いずれも健康保険組合が医療機関等へ直接一時金を支給するので、窓口で出産費用を全額支払う必要はありません。		 「出産育児一時金支給申請書」を健康保険組合に提出
※直接支払制度利用の場合…手続不要
出産手当金 被保険者が出産のため仕事を休み、給料を受けられないとき、出産の日（予定日より遅れたときは予定日）以前42日（多胎妊娠の場合は98日）出産の日後56日の範囲内で、出産手当金が支給されます。
休業1日につき、支給を始める日の属する月以前の直近の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額の30分の1に相当する額の3分の2に相当する額
ただし、直近の継続した月が12ヵ月に満たない場合は、次の①または②のいずれか少ない額の3分の2に相当する額

①支給を始める日の属する月以前の直近の継続した各月の標準報酬月額を平均した額の30分の1に相当する額

②支給を始める日の属する年度の前年度の9月30日における全被保険者の標準報酬月額を平均した額の30分の1に相当する額

 「出産手当金支給申請書」を健康保険組合に提出
■死亡したとき
給付の種類 給付の内容 支給を受ける手続
埋葬料(費) 被保険者が死亡したとき、埋葬を行った被保険者に、50,000円が支給されます。 被扶養者以外の人が埋葬を行った場合は、埋葬料の範囲内で実費が支給されます。 「埋葬料（費）支給申請書」を健康保険組合に提出
家族埋葬料 被扶養者となっている家族が死亡したとき、被保険者に50,000円が支給されます。

保険給付の請求忘れはないですか

健康保険の給付を受ける権利は、2年を過ぎますと時効で消滅します。

療養費（医療費立て替え等） 費用を支払った翌日から 2年で時効
高額療養費 診療を受けた月の翌月初日から
傷病手当金 労務不能であった日ごとに翌日から
出産手当金 労務に服さなかった日ごとに翌日から
出産育児一時金 出産の日の翌日から
埋葬料（費） 死亡した（埋葬を行なった）日の翌日から
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