窓口負担が一定額を超えた場合は、医療機関等から送付されてくる診療報酬明細書により、高額療養費を算定する仕組みとなっています。
なお、医療機関から通常2ヵ月遅れて組合に診療報酬明細書が届きますので、支給決定には最低3ヵ月かかります。

※「限度額適用認定証」を提出することで窓口での支払いは自己負担限度額までとなります。

窓口負担が一定額を超えたときの払い戻し

高額療養費

被保険者・被扶養者が支払った窓口負担が一定の額（自己負担限度額）を超えたときは、超えた額の払い戻しを受けられます。

高額療養費の算定

高額療養費の算定は（1）各診療月ごと、（2）1人ごと、（3）各病院ごと（外来・入院別、医科・歯科別など）に行われます。

高額療養費の自己負担限度額

1. 単独で受けられるとき
   同じ医療機関での1人・1ヵ月の窓口負担額が、表1の自己負担限度額を超えたときに、超えた額が払い戻されます。
2. 世帯合算で受けられるとき
   同じ世帯で1ヵ月に21,000円以上の窓口負担額が2件以上ある場合は、合計して表1の自己負担限度額を超えたときに、超えた額が払い戻されます。
3. 多数該当で受けられるとき
   同じ世帯で、直近12ヵ月間に高額療養費が支給された月数が3ヵ月以上になった場合は、4ヵ月目からは、表1の［ ］内の自己負担限度額を超えたときに、超えた額が払い戻されます（多数該当）。

表1　自己負担限度額

■70歳未満
所得区分	自己負担限度額（月単位）
標準報酬月額 83万円以上	252,600円＋（医療費－842,000円）×1％［多数該当：140,100円］
標準報酬月額 53万円～79万円	167,400円＋（医療費－558,000円）×1％［多数該当：93,000円］
標準報酬月額 28万円～50万円	80,100円＋（医療費－267,000円）×1％［多数該当：44,400円］
標準報酬月額 26万円以下	57,600円［多数該当：44,400円］
低所得者（住民税非課税）	35,400円［多数該当：24,600円］

■70歳〜74歳
所得区分		自己負担限度額（月単位）
		外来 （個人ごと）	外来・入院を合計 （世帯ごと）
標準報酬月額83万円以上		252,600円＋（医療費－842,000円）×1％ ［多数該当：140,100円］
標準報酬月額53万円〜79万円		167,400円＋（医療費－558,000円）×1％ ［多数該当：93,000円］
標準報酬月額28万円〜50万円		80,100円＋（医療費－267,000円）×1％ ［多数該当：44,400円］
一般 (標準報酬月額26万円以下)		18,000円 年間上限〔14万4,000円〕	57,600円 ［多数該当：44,400円］
低所得者 (住民税非課税)	II	8,000円	24,600円
	I (年金収入 80万円以下等)		15,000円

※所得区分が一般で年間上限を超えたときは申請により、超えた額が払い戻されます。

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