届出申請用紙

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届出申請用紙

届出申請用紙

適用関係

No	届出申請用紙	PDF	備考
1	被保険者資格取得届	―	当組合までご連絡ください。
2	健康保険被保険者資格喪失届	―	当組合までご連絡ください。
3	健康保険被保険者報酬月額変更届	―	当組合までご連絡ください。
4	健康保険被扶養者異動届（認定・抹消）		18歳以上の家族を被扶養者として申請する場合は、No.5の被扶養者認定資料届を同時に提出してください。
5	①被扶養者認定資料届		②提出書類一覧表を必ずご確認ください。
5	②提出書類一覧表		②提出書類一覧表を必ずご確認ください。
6	国民年金第3号被保険者関係届
7	個人番号（マイナンバー）届書
8	健康保険氏名変更（訂正）届
9	健康保険生年月日訂正届
10	健康保険資格確認書（再）交付申請書
11	健康保険資格確認書添付不能届
12	健康保険被保険者証添付不能届
13	産前産後休業取得者申出書／変更（終了）届
14	産前産後休業終了時報酬月額変更届
15	育児休業休業取得者申出書（新規・延長）／変更（終了）届
16	育児休業終了時報酬月額変更届
17	健康保険被保険者住所変更届
18	健康保険任意継続被保険者資格取得申請書
19	任意継続被保険者資格喪失申出書	―	当組合までご連絡ください。
20	被保険者所属選択・二以上事業所勤務届	―	当組合までご連絡ください。
21	介護保険適用除外等該当・不該当届
22	健康保険資格情報のお知らせ再交付申請書

給付関係

No	届出申請用紙	PDF	備考
1	健康保険傷病手当金支給申請書		A3サイズで出力してください。
2	健康保険出産手当金支給申請書		A3サイズで出力してください。
3	健康保険出産育児一時金支給申請書
4	健康保険出産育児一時金等内払金支払依頼書（差額申請書）
5	健康保険高額療養費支給申請書
6	健康保険限度額適用認定申請書
7	健康保険療養費支給申請書（立替払・治療用装具）
8	健康保険療養費支給申請書（はり・きゅう）
9	健康保険療養費支給申請書（あんま・マッサージ）
10	健康保険療養費支給申請書（海外）	―	当組合までご連絡ください。
11	健康保険埋葬料（費）支給申請書

事業所関係

No	届出申請用紙	PDF	備考
1	健康保険・厚生年金保険事業所関係変更（訂正）届（処理票）
2	健康保険適用事業所全喪届	―	当組合までご連絡ください。

保健事業関係

受診申込書

No	届出申請用紙	PDF	備考
1	基本健診受診申込書＜事業所申請用＞
2	基本健診受診申込書＜個人申請用＞
3	特定健診受診申込書
4	特定健康診査受診券交付申請書
5	婦人健診受診申込書＜40歳以上女性被扶養者対象＞
6	婦人健診受診申込書＜35歳以上39歳までの女性被扶養者対象＞
7	節目健診申込書
8	人間ドック受診申込書

補助金請求書

No	届出申請用紙	PDF	備考
1	健康診査　補助金請求書＜事業所申請用＞
2	健康診査　補助金請求書＜個人申請用＞
3	インフルエンザ　補助金請求書
4	成人用肺炎球菌ワクチン　補助金請求書
5	ピロリ菌検査　補助金請求書

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